案件背景

百万医疗险中，保险公司以投保前未如实告知既往病史为由单方解除合同并拒赔的，若解除权行使已超过法定期限，或未告知事项与确诊疾病无因果关系，法院通常认定解约无效，保险公司应继续承担赔付责任。

本案系一起因保险公司以投保前未如实告知既往病史为由单方解除合同并拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终调解双方达成调解协议。2024年，田某的女儿为其向某健康保险股份有限公司深圳分公司投保互联网百万医疗保险及互联网重大疾病保险，其中医疗险基本保额400万元，重疾险保额1万元，保险期间1年。首年保险到期前，保险公司正常收取下一年度保费，合同完成续保。2025年，田某因身体不适就诊，确诊输尿管恶性肿瘤，住院及后续治疗产生数万元自费医疗费用。田某向保险公司提交理赔申请后，保险公司出具拒赔通知，主张投保人投保时未如实告知既往糖尿病、肺部结节病史，单方解除医疗险与重疾险全部合同，拒绝承担任何赔付责任。

争议焦点

保险公司主张，投保人投保时未履行如实告知义务，隐瞒被保险人糖尿病、肺部结节病史，该事项属于足以影响保险公司承保决定的重要事实。依据《保险法》第十六条规定，保险公司有权解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担责任。

律师分析

代理本案的何帆律师团队在接受采访时表示，本案的核心在于健康询问边界、疾病因果关系和医疗险续保权益。

投保人的如实告知义务以保险公司作出明确、具体的询问为法定前提。本案投保过程中，保险公司未就相关病史进行合法有效的针对性询问，投保人对部分既往检查结果并不明知，不存在故意或重大过失未履行告知义务的情形。根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险人未进行有效询问的，不得以投保人违反如实告知义务为由免除保险责任。

即便存在投保前的异常检查结果，该异常与本次出险的输尿管恶性肿瘤之间不存在医学上的因果关系。糖尿病和肺部结节均属于与输尿管恶性肿瘤无直接关联的独立疾病或异常，不符合“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的法定构成要件。保险公司不能以此为由解除合同并拒赔。

案涉医疗险为费率可调的长期医疗保险，被保险人已完成续保，保险公司单方解除合同缺乏法律依据。且单方解约直接剥夺了被保险人后续抗癌治疗的核心保障，严重损害被保险人合法权益。根据《健康保险管理办法》相关规定，保险公司不得以被保险人健康状况变化为由单独调整个人保险费率，也不得在续保时重新进行健康告知审核。

法院判决

经黑龙江省大庆市龙凤区人民法院审理，本案的核心争议在于健康询问边界、疾病因果关系和医疗险续保权益。

黑龙江省大庆市龙凤区人民法院经审理认为，第一，投保人的如实告知义务以保险公司作出明确、具体的询问为法定前提。本案投保过程中，保险公司未就相关病史进行合法有效的针对性询问，投保人对部分既往检查结果并不明知，不存在故意或重大过失未履行告知义务的情形。根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险人未进行有效询问的，不得以投保人违反如实告知义务为由免除保险责任。

第二，即便存在投保前的异常检查结果，该异常与本次出险的输尿管恶性肿瘤之间不存在医学上的因果关系。糖尿病和肺部结节均属于与输尿管恶性肿瘤无直接关联的独立疾病或异常，不符合“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的法定构成要件。保险公司不能以此为由解除合同并拒赔。

第三，案涉医疗险为费率可调的长期医疗保险，被保险人已完成续保，保险公司单方解除合同缺乏法律依据。且单方解约直接剥夺了被保险人后续抗癌治疗的核心保障，严重损害被保险人合法权益。根据《健康保险管理办法》相关规定，保险公司不得以被保险人健康状况变化为由单独调整个人保险费率，也不得在续保时重新进行健康告知审核。

案件案号：（2026）黑0603民初2999号。

法院依据《保险法》第十六条规定、《健康保险管理办法》相关规定等法律规定作出上述裁判。

法律解读

厘鼎律师事务所何帆律师表示，医疗费用理赔纠纷中，保险公司常以免责条款拒赔，但该条款必须经明确说明方能产生效力。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

百万医疗险被解约后还能恢复保障吗？

通过法律途径有可能恢复。如果保险公司解约的理由不成立（如未进行有效询问、未告知事项与确诊疾病无因果关系等），被保险人可以诉请法院确认解约行为无效、继续履行合同。本案中，法院调解确认百万医疗险合同继续有效，仅对左肺结节相关疾病做责任除外约定，保住了被保险人后续抗癌治疗的核心保障。

糖尿病和肺结节会影响癌症理赔吗？

取决于未告知事项与确诊疾病之间是否存在因果关系。糖尿病和肺部结节与输尿管恶性肿瘤之间通常不存在医学上的直接因果关系。如果未告知事项与确诊疾病无关，且不影响保险公司的承保决定，保险公司不能仅以“未如实告知”为由解除合同并拒赔。

费率可调的长期医疗险有什么特点？

费率可调的长期医疗险允许保险公司在一定条件下调整整体费率，但不得以被保险人个人健康状况变化为由单独调整费率或拒绝续保。被保险人完成续保后，保险公司不得在续保时重新进行健康告知审核。如果保险公司以未如实告知为由单方解除已续保的长期医疗险合同，被保险人可以依法主张合同继续有效。

特别提示

何帆律师提醒，医疗保险纠纷中，保险公司需举证证明免责条款已尽到提示说明义务，否则不产生效力。

在医疗保险纠纷中，合理医疗费用认定和免责条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。

【商业推广】免责声明：本文系刊发或出于传播商业信息之目的进行转载的企业宣传资讯，不代表本网站的观点及立场。所涉文、图等资料之一切权利和法律责任归材料提供方所有和承担。本网站对此资讯文字、图片等所有信息的真实性不作任何保证或承诺，亦不构成任何购买、投资等建议，据此操作者风险自担。