今年以来，合山市聚焦基金安全、服务提质、民生惠民重点工作，持续推进医保治理精细化、智能化、便民化建设，通过健全基金监管机制、优化医保保障政策、升级便民服务等举措，扎实推动各项医保民生工作落地见效，切实守护群众“看病钱”“救命钱”，不断提升参保群众的就医获得感与幸福感。

“当医生开具存在违规风险的诊疗项目时，系统就自动弹出风险提醒，不合理诊疗行为在发生之初就被及时干预。”在合山市人民医院，医保智能事前预警系统正在发挥作用。系统针对医嘱录入、收费项目等环节实时甄别风险点，将监管关口前移，改变了以往问题发生后再查处纠正的模式。

今年，合山市依托来宾市医保智能监管整体工作部署，搭建起智能系统预警与人工现场核查相结合的双重防控体系，以数字化赋能基金监管，全方位织密基金安全防护网。目前，合山市43家定点医药机构已全部上线医保事前提醒功能，可对门诊、住院医嘱、收费等关键诊疗环节实施动态监测，自动识别诊疗风险，推动医保监管从以往事后追责查处，转向事前主动预警、事中实时管控，风险防控精准度显著提升。

针对基层医疗卫生力量薄弱、信息化基础不足的现实短板，合山市精准发力，完成29家村卫生室设备及软件升级改造，已全部通过事前提醒功能验收，让智慧监管延伸到村级诊疗“神经末梢”。截至10月10日，合山市医保智能预警系统累计触发事前预警6539人次，规避风险金额6.6万元，从源头遏制医保基金不合理支出。

同时，合山市抓实人工核查兜底监管，聚焦精神类定点医疗机构等高风险监管领域，建立全流程闭环监管模式，常态化开展排查整治，严厉打击虚假诊疗、违规收费、套取骗取医保基金等违法行为，推动医保基金运行更加规范、安全、高效，牢牢守护好群众的“看病钱”。

基金管得严，服务更要暖。不少群众感慨，如今在药店买药、医院看病，不用反复排队，手机上就能完成医保结算，数字化改革让就医购药少了不少麻烦。合山市在守住基金安全底线的基础上持续拓展数字便民应用场景，瞄准群众就医购药的现实需求，深化医保数字化服务改革，着力打通医保便民服务“最后一公里”。

为解决传统医保支付流程繁琐、结算渠道单一等问题，合山市积极推广医保钱包结算新模式，安排专人跟进医疗机构设备升级、系统调试、业务培训，保障新结算功能平稳落地。目前，合山市33家定点药店、6家定点医疗机构完成医保钱包结算系统接入并稳定运行，覆盖辖区主要就医购药网点。截至9月30日，医保钱包结算累计金额达3.02万元。线上数字化结算模式，让参保群众享受到便捷有温度的医保服务。

医保关系着每个人的切身利益。合山市持续聚焦群众就医看病的急难愁盼，优化门诊慢性病保障政策，扩容保障病种、提升异地结算效能，切实减轻群众就医经济负担，在原有5类门诊慢性病保障病种的基础上，新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎5个常见慢性病病种，实现10种门诊慢特病相关治疗费用跨省医保直接结算，进一步扩大医保待遇保障覆盖面，让更多慢性病患者享受到政策红利。

此外，不断提升门诊慢性病跨省异地直接结算服务可及性，破解异地就医“跑腿、垫资”的老难题。截至9月，合山市门诊慢性病跨省异地结算729人次，医保基金支付65.17万元，分别同比增长47.57%、42.42%，异地就医结算便民成效持续显现，实实在在缓解异地参保患者就医压力。（廖 松 覃璐璐）