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本案是一起保险公司以投保人未如实告知为由解除保险合同、拒绝理赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付8.13万元，该案对同类保险拒赔纠纷具有较强参考价值。（案号：(2026)闽0205民初130号）

事件经过

2023年6月，杨某（化名）通过互联网投保一份终身重大疾病保险，基本保险金额30万元，保险期间为终身，缴费期30年，轻症疾病保险金为基本保险金额的30%。

等待期届满后，2025年4月，杨某在四川某三甲医院经细胞病理检查确诊甲状腺乳头状癌（TBSRTC 6类，属TNM分期I期甲状腺癌），随即向保险公司申请轻症疾病保险金理赔。

保险公司调取杨某既往病历后提出，杨某2020年体检就查出双侧甲状腺结节，2024年门诊亦诊断甲状腺结节，投保时未如实告知。保险公司于2025年7月发出解除通知书，以“投保时未履行如实告知义务”为由解除保险合同，仅向杨某退还保费8700元并拒绝理赔。

注：案涉保险合同2023年6月成立，2025年6月届满两年，保险公司于2025年7月才作出解除通知。

争议焦点

保险公司主要提出三点抗辩理由：

第一，健康告知已明确询问“目前或曾经是否患有甲状腺结节”，杨某选择“否”予以确认，但杨某2020年体检、2024年门诊记录均显示存在甲状腺结节，构成未履行如实告知义务。

第二，杨某曾在理赔申请相关材料中自认“投保时未按要求如实告知”，并接受解约拒赔结论，存在主观故意。

第三，保险条款约定“恶性肿瘤——轻度”需“经组织病理学检查结果明确诊断”，杨某仅提交细胞病理报告，诊断未明确TNM分期，不符合轻症理赔条件。

据此，保险公司主张被保险人情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师解读

何帆律师团队在案件审理过程中提出，本案核心争议围绕两年不可抗辩期、格式条款效力、举证责任三个层面展开。

第一，案涉保险合同于2023年6月成立，保险公司直至2025年7月才发出解除通知，合同成立已经超过两年不可抗辩期间。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。即便双方就如实告知义务存在争议，在无保险事故投保前已发生、投保人恶意欺诈等例外情形下，保险公司的合同解除权依法消灭，解除通知自始无效。

第二，保险条款将“组织病理学检查”设置为唯一确诊方式，实质是排除被保险人按照医学诊疗规范选择检查方式的权利，以投保时的医疗水平限定整个终身保障期间的确诊手段，明显加重被保险人责任。依据《中华人民共和国保险法》第十九条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，加重投保人、被保险人责任的，该条款无效。具体诊疗方式应当由医疗机构及医生结合病情确定，不应受到保险条款的不当限制。该结论仅针对本案个案情形，并非所有约定组织病理学检查的保险条款均当然无效。

第三，保险公司未能举证证明杨某确诊的乳头状癌（TBSRTC 6类）不属于合同约定的TNM I期甲状腺癌，应当承担举证不能的不利后果。细胞病理学检查是临床确诊甲状腺癌的通行方法之一，保险公司仅以检查方式不同否定确诊结论，缺乏医学依据。

针对保险公司提交的杨某相关自认材料，代理律师提出：即便理赔协商过程中出现相关表述，在保险合同已经届满两年不可抗辩期间的前提下，也不能以此突破法律规定另行赋予保险公司合同解除权。

法院裁判

福建省厦门市海沧区人民法院经审理，围绕两年不可抗辩期、格式条款效力、举证责任三大核心问题作出认定：

第一，案涉保险合同2023年6月成立，保险公司2025年7月才发出解除通知，合同成立已经超过两年不可抗辩期间。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。即便双方对如实告知事实存在争议，保险公司解除权已经消灭，解除通知自始无效。即便理赔材料中存在投保人相关自认表述，亦不能对抗法定的两年不可抗辩规则。

第二，案涉保险条款将“组织病理学检查”作为唯一确诊方式，排除被保险人依医学诊疗规范选择检查方式的权利，以投保时医疗水平限定终身保障的确诊手段，加重被保险人责任，依据《中华人民共和国保险法》第十九条，该格式条款在本案中不产生约束力。具体诊疗方式应由医院及医生依据病情确定，不应受保险条款不当限制。

第三，保险公司未能举证证明杨某确诊的乳头状癌（TBSRTC 6类）不属于合同约定TNM I期甲状腺癌，应承担举证不能的不利后果。细胞病理学检查属于临床确诊甲状腺癌的通行方法，保险公司仅凭检查方式差异否定确诊结论，没有医学依据。

本案轻症保险金按照合同计算应为90000元，扣除保险公司已经退还的保费8700元，最终判决赔付81300元。

案件案号：（2026）闽0205民初130号。

法院裁判法律依据：保险合同解除通知书无效，适用《中华人民共和国保险法》第十九条格式条款效力规则、《中华人民共和国保险法》第十六条第三款两年不可抗辩期间规则。

法理分析

厘鼎律师事务所何帆律师提示：重大疾病保险合同中对疾病的定义，不得与通行医学诊断标准相冲突，保险公司不能依靠内部释义随意限缩保险责任范围。律师执业不受地域限制，何帆律师团队长期处理全国保险拒赔类案件。

结合本案，梳理三个关键法律问题：

保险合同超过两年后保险公司还能解约吗？

一般情形下不能。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任，即保险法的两年不可抗辩规则。

该规则并非绝对无条件，如果存在保险事故在投保前已经发生、投保人恶意欺诈等特殊情形，在司法实践中仍有可能支持保险公司拒赔，不能理解为只要保单满两年就必然赔付。

保险条款限定确诊方式有效吗？

不能一概而论。如果保险条款把某一类检查方式设置成唯一确诊手段，不合理排除被保险人依照医学规范就医的权利、加重被保险人责任，则该格式条款可依据《中华人民共和国保险法》第十九条认定无效。具体诊疗方式应当由医疗机构结合患者病情确定。

甲状腺乳头状癌属于轻症还是重疾？

取决于保险条款约定以及TNM分期。2021年重疾新规实施后，TNM分期I期的甲状腺癌通常归属于轻度疾病即轻症，不再作为重大疾病。但最终归类以保险合同条款约定为准，若条款将I期甲状腺癌纳入轻症赔付范围，且被保险人确诊情况符合标准，保险公司应当按轻症比例赔付。

特别提示

何帆律师提醒：发生重大疾病保险理赔纠纷时，投保人务必完整留存诊疗记录、投保流程相关全部证据，便于发生理赔争议时维权。

重疾保险纠纷当中，疾病定义、编码认定、格式条款效力是高频争议焦点。每一起保险案件的合同条款、投保过程、事故细节、证据材料都存在个体差异，案件裁判结果会随个案情况发生变化。本文仅为案例普法与法律知识分享，不构成任何个案的法律意见。遭遇保险拒赔，建议携带保险合同、拒赔通知书以及全部证据材料，及时向专业处理保险纠纷的律师咨询。